Giải quyết tồn tại, khó khăn, vướng mắc trong khám chữa bệnh BHYT năm 2017
Đăng ngày 07/08/2017
Sáng 3/8, Bảo hiểm Xã hội Hải Phòng phối hợp với Sở Y tế tổ chức hội nghị nhằm giải quyết những tồn tại, khó khăn, vướng mắc trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017.
Sáng 3/8, Bảo hiểm Xã hội Hải Phòng phối hợp với Sở Y tế tổ chức hội nghị nhằm giải quyết những tồn tại, khó khăn, vướng mắc trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017. Dự và chủ trì hội nghị có các đồng chí: Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN), Nguyễn Ngọc Toan – Giám đốc Bảo hiểm xã hội thành phố; TS Phạm Thu Xanh – Giám đốc Sở Y tế Hải Phòng. Cùng tham dự hội nghị có sự tham gia của đại diện các bệnh viện công lập, bệnh viện tư nhân, các cơ sở y tế thành phố có tổ chức khám chữa bệnh BHYT.
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội thành phố năm 2016 tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế là 78%, 6 tháng đầu năm 2017 tỷ lệ bao phủ đạt 80%. Năm 2017 có 59 cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT. BHXH thành phố Hải Phòng đã thực hiện ký hợp đồng với 104 cơ sở KCB gồm: 33 Bệnh viện công lập, 05 Bệnh viện đa khoa tư nhân, 18 Phòng khám đa khoa (trong đó có 02 PKĐK trực thuộc Bô, ngành; 16PKĐK ngoài công lập), 03 Y tế cơ quan, 45 Trạm y tế xã (ký hợp đồng KCB thông qua Bệnh viện tuyến huyện). BHXH thành phố cũng đã tiến hành giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố dựa trên quy trình Giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam. Trong 6 tháng đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội thành phố đã thực hiện thanh tra, kiểm tra 05 cơ sở KCB BHYT và thu hồi về quỹ BHYT là 486.926.867. Nguyên nhân xuất toán được xác định là do một số đơn vị áp dụng giá thuốc cao hơn giá thầu; thanh toán thuốc, vật tư tiêu hao đã sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật; chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng chưa hợp lý, chưa phù hợp với chẩn đoán bệnh, gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh BHYT; bác sĩ chưa có Chứng chỉ hành nghề về phục hồi chức năng; áp giá phẫu thuật chưa đúng; chỉ định điều trị rộng rãi một số thuốc.
Tại hội nghị rất nhiều đại biểu đại diện cho các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố đã có ý kiến về những vướng mắc, tồn tại trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như: việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất; thẩm định vượt quỹ, trần tại các đơn vị; thực hiện giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT năm 2017; khó khăn trong việc triển khai thực hiện tin học hóa trong bảo hiểm y tế.
Theo ý kiến của nhiều đai biểu: Dự toán giao năm 2017 xuống các cơ sở KCB BHYT (1.427 tỷ) thấp hơn số chi KCB BHYT tại các đơn vị năm 2016 (1.526 tỷ), trong khi đó năm 2017 các cơ sở KCB BHYT công lập thực hiện giá viện phí theo Thông tư số 37 bao gồm cả lương (thực hiện từ 23/3/2017). Do đó các đơn vị gặp khó khăn trong quá trình thực hiện. Đại diện Bệnh viện Đa khoa Kiến An cho rằng: mức trần BHYT/1 đợt điều trị nội trú, ngoại trú thấp hơn nhiều so với thực tế nên sẽ dẫn đến tình trạng vượt trần tại các cơ sở y tế. Bên cạnh đó, việc phát hành thẻ BHYT cũng có nhiều sai sót về tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, giới tính gây khó khăn trong việc quản lý và sử dụng thẻ. Đại diện Bệnh viện Phụ sản nêu ý kiến: Cơ quan BHXH thường xuyên gửi lại danh sách những bệnh nhân có thẻ BHYT không có giá trị sử dụng, và đề nghị Bệnh viện thực hiện việc kiểm tra giá trị thẻ BHYT trước khi đăng ký KCB BHYT. Tuy nhiên, đại diện Bệnh viện Phụ sản cho rằng việc này bệnh viện không triển khai được trên thực tế, đồng thời người bệnh bức xúc khi chờ đợi đối chiếu thẻ (hiện tại BHXH TP đang xuất toán các đơn vị với lý do thời gian ghi trên thẻ thì còn hạn nhưng thẻ đó không còn giá trị sử dụng vì doanh nghiệp mà người lao động đó làm việc đã bị phá sản, không đóng BHYT).
Về mặt cơ chế chính sách, nhiều đại biểu cho rằng hiện nay có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lẫn nhau khiến cơ sở khám, chữa bệnh khó thực hiện cho đúng. Bên cạnh đó cũng nên thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung để không có mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT như hiện nay.
Một số kiến nghị cũng được các đại biểu gửi đến Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, BHXH thành phố như: Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế sớm chỉ đạo việc thanh toán vượt định mức 30% với khám bệnh, các chỉ định cận lâm sàng cho cả dữ liệu năm 2016, theo tinh thần thống nhất trong thông báo số 798/TB-BYT-BHXH VN. Riêng với giường bệnh, đề nghị thanh toán vượt định mức > 30%. Đề nghị BHXH VN xem xét, có giải pháp thanh toán phần chi phí vượt Dự toán chi KCB BHYT cho các đơn vị năm 2017. BHXH VN, BHXH TP cũng cần sớm có quy định thu hồi ngay thẻ không còn giá trị sử dụng để không ảnh hưởng đến việc KCB BHYT và tránh xuất toán của Bệnh viện, đồng thời thanh toán cho các bệnh viện những trường hợp nêu trên. Đề nghị tổ thẩm định của BHXH thành phố cần có sự phối hợp chặt chẽ với các bệnh viện để kịp thời giải quyết những vướng mắc, phát sinh trong quá trình thực hiện.
Tại hội nghị, TS. Phạm Thu Xanh - Giám đốc Sở Y tế Hải Phòng nêu một số vấn đề nổi cộm trong công tác khám chữa bệnh BHYT. Hiện nay việc giao quỹ đối với Hải Phòng đang rất thấp, nếu so với số dự toán, năm 2017 dự kiến toàn ngành sẽ thiếu trên 700 tỷ, do đó nếu không có kế hoạch điều chỉnh tăng quỹ thì sẽ rất khó khăn cho Hải Phòng. Liên quan tới công tác giám định, theo Giám đốc Sở Y tế tỷ lệ giám định viên có trình độ y dược tại Hải Phòng còn rất hạn chế, nhiều cán bộ không có chuyên ngành về y dược vẫn tham gia vào công tác thẩm định, do vậy BHXH cũng cần có những điều chỉnh cả về chất lượng và số lượng của hệ thống giám định. Giám đốc Sở Y tế cũng đề nghị: BHXH khẩn trương tạm ứng quỹ, tạm ứng đúng, tạm ứng đủ; sớm tính lại giá trần phù hợp thanh toán theo Thông tư 37/TTLT/BYT-BTC; sớm thanh toán cho các bệnh viện những khoản kinh phí còn tồn đọng của năm trước do vượt trần, vượt định mức để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh; tháo gỡ khó khăn về việc yêu cầu chữ ký của bác sỹ xét nghiệm đối với bệnh án để giảm thủ tục hành chính cho bệnh viện; phần mềm giám định chưa hoàn thiện, vì vậy cần xem xét việc ngừng thanh quyết toán do không đúng thời hạn.
Kết luận tại buổi làm việc, đồng chí Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN) ghi nhận và đánh giá cao những ý kiến thẳng thắn của đại diện các cơ sở y tế của thành phố Hải Phòng liên quan đến công tác khám chữa bệnh BHYT. Đồng chí cũng chia sẻ một số khó khăn trong việc thu hút, phân bổ Quỹ BHYT cho các địa phương trên cả nước. Hiện nay phần lớn BHYT nằm trong đối tượng ưu tiên như hộ nghèo, cận nghèo, thương binh, bệnh binh, gia đình chính sách, học sinh, sinh viên… Số người sử dụng thẻ BHYT vẫn chưa đạt đúng kế hoạch đề ra, việc tăng mệnh giá BHYT trong thời gian tới rất khó thực hiện do ngân sách nhà nước gặp nhiều khó khăn, những bất cập trong thủ tục hành chính....Đồng chí Lê Văn Phúc cũng đã có những giải trình liên quan tới một số vấn đề như: định mức và các quy định của Bộ Y tế, việc xuất toán của BHXH đối với một số cơ sở y tế, công tác giám định, thẩm định BHYT.... Những ý kiến, góp ý của các đại biểu sẽ được tổng hợp gửi BHXH thành phố Hải Phòng và báo cáo lên BHXH Việt Nam cũng như Bộ Y tế để sớm có những hướng dẫn, điều chỉnh.
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội thành phố năm 2016 tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế là 78%, 6 tháng đầu năm 2017 tỷ lệ bao phủ đạt 80%. Năm 2017 có 59 cơ sở KCB đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT. BHXH thành phố Hải Phòng đã thực hiện ký hợp đồng với 104 cơ sở KCB gồm: 33 Bệnh viện công lập, 05 Bệnh viện đa khoa tư nhân, 18 Phòng khám đa khoa (trong đó có 02 PKĐK trực thuộc Bô, ngành; 16PKĐK ngoài công lập), 03 Y tế cơ quan, 45 Trạm y tế xã (ký hợp đồng KCB thông qua Bệnh viện tuyến huyện). BHXH thành phố cũng đã tiến hành giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn thành phố dựa trên quy trình Giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của BHXH Việt Nam. Trong 6 tháng đầu năm 2017, Bảo hiểm xã hội thành phố đã thực hiện thanh tra, kiểm tra 05 cơ sở KCB BHYT và thu hồi về quỹ BHYT là 486.926.867. Nguyên nhân xuất toán được xác định là do một số đơn vị áp dụng giá thuốc cao hơn giá thầu; thanh toán thuốc, vật tư tiêu hao đã sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật; chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng chưa hợp lý, chưa phù hợp với chẩn đoán bệnh, gây lãng phí quỹ khám chữa bệnh BHYT; bác sĩ chưa có Chứng chỉ hành nghề về phục hồi chức năng; áp giá phẫu thuật chưa đúng; chỉ định điều trị rộng rãi một số thuốc.
Tại hội nghị rất nhiều đại biểu đại diện cho các cơ sở y tế trên địa bàn thành phố đã có ý kiến về những vướng mắc, tồn tại trong công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như: việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất; thẩm định vượt quỹ, trần tại các đơn vị; thực hiện giao dự toán chi KCB từ quỹ BHYT năm 2017; khó khăn trong việc triển khai thực hiện tin học hóa trong bảo hiểm y tế.
Theo ý kiến của nhiều đai biểu: Dự toán giao năm 2017 xuống các cơ sở KCB BHYT (1.427 tỷ) thấp hơn số chi KCB BHYT tại các đơn vị năm 2016 (1.526 tỷ), trong khi đó năm 2017 các cơ sở KCB BHYT công lập thực hiện giá viện phí theo Thông tư số 37 bao gồm cả lương (thực hiện từ 23/3/2017). Do đó các đơn vị gặp khó khăn trong quá trình thực hiện. Đại diện Bệnh viện Đa khoa Kiến An cho rằng: mức trần BHYT/1 đợt điều trị nội trú, ngoại trú thấp hơn nhiều so với thực tế nên sẽ dẫn đến tình trạng vượt trần tại các cơ sở y tế. Bên cạnh đó, việc phát hành thẻ BHYT cũng có nhiều sai sót về tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, giới tính gây khó khăn trong việc quản lý và sử dụng thẻ. Đại diện Bệnh viện Phụ sản nêu ý kiến: Cơ quan BHXH thường xuyên gửi lại danh sách những bệnh nhân có thẻ BHYT không có giá trị sử dụng, và đề nghị Bệnh viện thực hiện việc kiểm tra giá trị thẻ BHYT trước khi đăng ký KCB BHYT. Tuy nhiên, đại diện Bệnh viện Phụ sản cho rằng việc này bệnh viện không triển khai được trên thực tế, đồng thời người bệnh bức xúc khi chờ đợi đối chiếu thẻ (hiện tại BHXH TP đang xuất toán các đơn vị với lý do thời gian ghi trên thẻ thì còn hạn nhưng thẻ đó không còn giá trị sử dụng vì doanh nghiệp mà người lao động đó làm việc đã bị phá sản, không đóng BHYT).
Về mặt cơ chế chính sách, nhiều đại biểu cho rằng hiện nay có nhiều văn bản của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang chồng chéo lẫn nhau khiến cơ sở khám, chữa bệnh khó thực hiện cho đúng. Bên cạnh đó cũng nên thống nhất quy trình dịch vụ kỹ thuật chung để không có mâu thuẫn giữa chỉ định áp dụng dịch vụ điều trị và thanh toán BHYT như hiện nay.
Một số kiến nghị cũng được các đại biểu gửi đến Bộ Y tế, BHXH Việt Nam, BHXH thành phố như: Đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế sớm chỉ đạo việc thanh toán vượt định mức 30% với khám bệnh, các chỉ định cận lâm sàng cho cả dữ liệu năm 2016, theo tinh thần thống nhất trong thông báo số 798/TB-BYT-BHXH VN. Riêng với giường bệnh, đề nghị thanh toán vượt định mức > 30%. Đề nghị BHXH VN xem xét, có giải pháp thanh toán phần chi phí vượt Dự toán chi KCB BHYT cho các đơn vị năm 2017. BHXH VN, BHXH TP cũng cần sớm có quy định thu hồi ngay thẻ không còn giá trị sử dụng để không ảnh hưởng đến việc KCB BHYT và tránh xuất toán của Bệnh viện, đồng thời thanh toán cho các bệnh viện những trường hợp nêu trên. Đề nghị tổ thẩm định của BHXH thành phố cần có sự phối hợp chặt chẽ với các bệnh viện để kịp thời giải quyết những vướng mắc, phát sinh trong quá trình thực hiện.
Tại hội nghị, TS. Phạm Thu Xanh - Giám đốc Sở Y tế Hải Phòng nêu một số vấn đề nổi cộm trong công tác khám chữa bệnh BHYT. Hiện nay việc giao quỹ đối với Hải Phòng đang rất thấp, nếu so với số dự toán, năm 2017 dự kiến toàn ngành sẽ thiếu trên 700 tỷ, do đó nếu không có kế hoạch điều chỉnh tăng quỹ thì sẽ rất khó khăn cho Hải Phòng. Liên quan tới công tác giám định, theo Giám đốc Sở Y tế tỷ lệ giám định viên có trình độ y dược tại Hải Phòng còn rất hạn chế, nhiều cán bộ không có chuyên ngành về y dược vẫn tham gia vào công tác thẩm định, do vậy BHXH cũng cần có những điều chỉnh cả về chất lượng và số lượng của hệ thống giám định. Giám đốc Sở Y tế cũng đề nghị: BHXH khẩn trương tạm ứng quỹ, tạm ứng đúng, tạm ứng đủ; sớm tính lại giá trần phù hợp thanh toán theo Thông tư 37/TTLT/BYT-BTC; sớm thanh toán cho các bệnh viện những khoản kinh phí còn tồn đọng của năm trước do vượt trần, vượt định mức để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh; tháo gỡ khó khăn về việc yêu cầu chữ ký của bác sỹ xét nghiệm đối với bệnh án để giảm thủ tục hành chính cho bệnh viện; phần mềm giám định chưa hoàn thiện, vì vậy cần xem xét việc ngừng thanh quyết toán do không đúng thời hạn.
Kết luận tại buổi làm việc, đồng chí Lê Văn Phúc - Phó Trưởng ban phụ trách Ban thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN) ghi nhận và đánh giá cao những ý kiến thẳng thắn của đại diện các cơ sở y tế của thành phố Hải Phòng liên quan đến công tác khám chữa bệnh BHYT. Đồng chí cũng chia sẻ một số khó khăn trong việc thu hút, phân bổ Quỹ BHYT cho các địa phương trên cả nước. Hiện nay phần lớn BHYT nằm trong đối tượng ưu tiên như hộ nghèo, cận nghèo, thương binh, bệnh binh, gia đình chính sách, học sinh, sinh viên… Số người sử dụng thẻ BHYT vẫn chưa đạt đúng kế hoạch đề ra, việc tăng mệnh giá BHYT trong thời gian tới rất khó thực hiện do ngân sách nhà nước gặp nhiều khó khăn, những bất cập trong thủ tục hành chính....Đồng chí Lê Văn Phúc cũng đã có những giải trình liên quan tới một số vấn đề như: định mức và các quy định của Bộ Y tế, việc xuất toán của BHXH đối với một số cơ sở y tế, công tác giám định, thẩm định BHYT.... Những ý kiến, góp ý của các đại biểu sẽ được tổng hợp gửi BHXH thành phố Hải Phòng và báo cáo lên BHXH Việt Nam cũng như Bộ Y tế để sớm có những hướng dẫn, điều chỉnh.
Tin liên quan
